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Rückruf Anfrage
Telefonische Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung

Bitte füllen Sie zuerst dieses Rückruf Formular aus und im Anschluß den Infekt-Bogen von Idana. Der Bogen öffnet sich automatisch nach dem Absenden des folgenden Formulars.
Erlauben Sie dafür das „Popup“-Fenster zu öffnen. Sollte Idana nicht selbstständig öffnen, haben wir Ihnen zur Sicherheit den Link zum Fragebogen auch per E-Mail geschickt.
Anfragen die uns nach 14:00 Uhr erreichen, werden am Folgetag bearbeitet.
Bitte schreiben Sie den Vor- und Nachnamen exakt so, wie auf der eGK (Versicherungskarte) angegeben, da es sonst zu Verzögerungen bei der Ausstellung kommen kann.

    1. Bestandspatient Ich bestätige, dass ich Bestandspatient in der Praxis Bornheim bin und in den letzten 2 Jahren mind.einen persönlichen Arztkontakt hatte
    2. Vorname (Pflichtfeld)
    3. Nachname (Pflichtfeld)
    4. Geburtsdatum (Pflichtfeld)
    5. Geschlecht (Pflichtfeld)
    6. Email Address (Pflichtfeld)
    7. Rückrufgrund (Pflichtfeld) Ich bin Covid Positiv und möchte einen Rückruf.Ich habe einen Infekt und möchte eine telefonische Krankschreibung.Ich habe andere nicht schwere Symptome und möchte eine telefonische Krankschreibung.
    8. Versicherungsnachweis Ich bin Privat versichert.Karte wurde bereits eingelesen im aktuellen Quartal.Elektronische Ersatzbescheinigung: Ich erlaube der Praxis die digitale Ersatzbescheinigung selbst bei meiner Krankenkasse anzufordern.Manuelle Ersatzbescheinigung: Ich möchte die Bescheinigung mit diesem Formular direkt hoch laden.

      9. Mit Ihrer Auswahl bestätigen Sie, dass die Versicherungskarte im aktuellen Quartal eingelesen wurde.
      Die Monate Januar bis März, April bis Juni, Juli bis September und Oktober bis Dezember bilden jeweils ein Quartal ab


    9. Upload Versicherungsnachweis/Ersatzschein wenn schon vorhanden

    10. Idana Fragebogen (Bitte alles Bestätigen) Ich nehme zur Kenntnis, dass ich beim Klicken/Tippen auf 'Senden' direkt zum medizinischen IDANA-Fragebogen weitergeleitet werde Damit der Fragebogen sich öffnen kann, bestätige ich die Frage nach dem Pop-Up mit dem Klicken/Tippen auf 'Erlauben'. Ich habe verstanden, dass ich den Idana-Fragebogen bis zum Schluss ausfüllen muss und dieser erst nach der Unterschrift und dem Klicken auf 'Absenden' einen Rückruf in der Praxis auslösen kann. Ich habe verstanden, dass ich erst bei der Meldung 'Erfolgreich versendet' im Idana-Sytem, den Bogen erfolgreich an die Praxis versendet habe.

    Der "Senden" Button erscheint erst nach dem korrekten Ausfüllen aller Felder