praxis@praxis-bornheim.de
Nachdem Sie den IDANA-Fragebogen ausgefüllt haben, können Sie über dieses Formular den Rückruf anfordern.
Sollten Sie den IDANA-Fragebogen noch nicht ausgefüllt haben, bitten wir Sie ihn zuerst auszufüllen und erst dann den Rückruf zu buchen, da wir Sie erst dann zurück rufen können, wenn der Fragebogen dem Arzt vorliegt.

    1. Vorname (Pflichtfeld)
    2. Nachname (Pflichtfeld)
    3. Geburtsdatum (Pflichtfeld)
    4. Email Address (Pflichtfeld)
    5. Rückrufgrund (Pflichtfeld) Ich bin Covid Positiv und möchte einen Rückruf.Ich habe einen Infekt und möchte eine telefonische Krankschreibung.Ich habe andere nicht schwere Symptome und möchte eine telefonische Krankschreibung.
    6. IDANA Bogen aufgefüllt Ich habe den Idana Bogen für die telefonische AU ausgefüllt
    7. Versicherungsnachweis Ich bin Privat versichert.Karte wurde bereits eingelesen im aktuellen Quartal.Ersatzbescheinigung ist angefordert und wird per Mail oder Fax an Sie gesendet. (In diesem Fall senden Sie uns Vorab die Vorderseite und Rückseite Ihrer Versicherungskarte, damit wir schon mit unserer Arbeit fortsetzen können und nicht auf den Schein warten müssen.)Ersatzbescheinigung werde ich mit diesem Formular direkt hoch laden.
    8. Upload Versicherungsnachweis wenn schon vorhanden
    9. Upload Versicherungskarte Vorderseite, damit wir den Ersatzschein schon vorab virtuell anlegen können
    10. Upload Versicherungskarte Rückseite, damit wir den Ersatzschein schon vorab virtuell anlegen können